Servicio penitenciario Federal
Solicitud de adhesion para el personal en la actividad.
TOMADOR: DIRECCION NACIONAL DEL SERVICIO PENITENCIARIO FEDERAL / CUIT Nº 30-54667154-9
El abajo firmante, solicita a EL SURCO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. un seguro por las secciones detalladas por el término de 12 meses basado en las siguientes declaraciones:
DESCRIPCION DE PRODUCTOS - COSTO MENSUAL
SEPELIO
Servicio Prestacional mas reintegro por cremacion
(hasta $ 80.000)
LOS PRECIOS DE LOS PRODUCTOS INCLUYEN TASAS, IMPUESTOS Y SELLADOS PROVINCIALES
SEGURO DE SEPELIO - COBERTURA PRESTACIONAL- Periodo de carencia : 30 dias
PLAN FAMILIAR
Para el Grupo Familiar Primario: Titular, cónyuge y/o conviviente (edad máxima de
ingreso 64 años).
Hijos menores de 25 años e hijos con capacidades diferentes legalmente a cargo sin
limite de edad
Opcional para Adherentes: Padres, padres políticos, hermanos del titular e hijos mayores de 25 años (en todos los casos la edad máxima de ingreso es de 74 años).
Opcional para Adherentes: Padres, padres políticos, hermanos del titular e hijos mayores de 25 años (en todos los casos la edad máxima de ingreso es de 74 años).
Datos Personales del Titular
Datos del Grupo Familiar Primario y Adherentes
Atencion! GRUPO FAMILIAR PRIMARIO: Titular, cónyuge y/o conviviente (edad máxima de ingreso 64 años). Hijos menores de 25 años e hijos con
capacidades diferentes legalmente a cargo sin limite de edad.
Aclaración: cuando se habla de cónyuge y/o conviviente se refiere a la pareja del titular, y no a cualquier otro familiar que pueda vivir en su
domicilio.
ADHERENTE: Padres, padres políticos, hermanos del titular e hijos mayores de 25 años (en todos los casos la edad máxima de ingreso es de 74
años).
Atencion! Los asegurados se van agregando uno por uno. Rellene todos los
campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Asegurado”.
Personas Incluidas – (Grupo Familiar Primario y/o Adherentes)
| # | Nombre | Apellido | Fecha de Nacimiento | DNI | Parentesco | Tipo | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
Grupo Familiar / Adherentes sin informar
Aclaraciones:
SEGURO DE SEPELIO: Periodo de carencia 30 dias: CEsta carencia se da por cumplida en caso de muerte accidental u homicidio. Exclusión de otros seguros: queda expresamente estipulado que ninguna persona asegurada bajo esta póliza podra estar incorporada o incorporarse en el futuro a otro seguro de sepelio, individual o colectivo, contratado con el Asegurador u otra entidad Aseguradora. En caso de transgresión a lo expuesto precedentemente y en caso de producirse el evento cubierto cada Asegurador contribuira proporcionalmente al monto de su contrato. Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerara aprobada por el contratante si el mismo no reclamara dentro del mes de haber recibido la póliza. (Art. 12° de la Ley de Seguros). La propuesta de contrato de seguro, cualquiera sea su forma, no obliga al asegurado ni a la aseguradora. La propuesta puede supeditarse a l p r e v i o c o n o c i m i e n t o d e l a s c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s . ( A r t . 4 ° d e l a L e y d e S e g u r o s N ° 1 7 . 4 1 8 ) y / o c e r t i fi c a d o individual de cobertura. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, a(n hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riego, hace nulo el contrato. (Art 5° de la Ley de Seguros N° 17.418).
Forma de pago:
Dejo expresa conformidad para que la Dirección Nacional del Servicio Penitenciario Federal descuente de mis haberes, mediante el c6digo 604, l a c u o t a m e n s u a l c o r r e s p o n d i e n t e s a l o s s e g u r o s e l e g i d o s p o r m i e n E l S u r c o C o m p a fi i a d e S e g u r o s S . A . La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo con las Condiciones Generales, Condiciones Generales Especificas y Clausulas Adicionales que declaro conocer y que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ning(n caso otras declaraciones o promesas hechas a/o por intermediarios. Certifico tambien que, los datos consignados en el formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mi conocidos. Comprometiendome, asimismo a pagar la prima que corresponde de acuerdo a las tarifas aprobadas al asegurador por la SSN (Superintendencia de Seguros de la Nación) mas los recargos por tasas, impuestos y sellos autorizados, siendo este el premio por las coberturas solicitadas anteriormente y siempre que el asegurador me comunique la aceptación del seguro en forma fehaciente o me entregue el certificado individual dentro de los 15 dias de la fecha. Acepto en forma expresa y al vencimiento de la vigencia de la póliza colectiva la r e n o v a c i 6 n a u t o m a t i c a d e m i c e r t i fi c a d o i n d i v i d u a l y a c t u a l i z a c i 6 n d e l o s c a p i t a l e s a s e g u r a d o s . Autorizo la entrega del certificado individual por correo electrónico seg(n lo estipulado en el punto 25.3.1 de la Resolución 38.708 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, a la dirección informada en la presente solicitud del seguro. Asimismo, declaro conocer que, en caso de ser aceptada la presente solicitud, la póliza electrónica y/o certificado individual, se encontrara a disposición en www.surcoseguros.com.ar declarado en la presente). Accesos; Póliza electrónica; Usuario; Numero de DNI; Clave: ultimos cuatro numeros del telefono declarado en la presente).
Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo:
El asegurado asume la carga de aportar datos y documentos que sean requeridos por El Surco Compafiia de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la aseguradora dara cumplimiento a las Resoluciones UIF vigentes en la materia.
Detalle de coberturas:
Sepelio: Retiro del óbito, acondicionamiento del cuerpo, tramitaciones, ata(d, cortejo fúnebre, oficio religioso, cremación (hasta la suma establecida en póliza), menor desde 1 mes hasta 7 afios, angelito nacido sin vida hasta 1 mes.
Limite de la prestación: tomando como punto de referencia el domicilio de la empresa funebre se prestaran sin cobro adicional los traslados, cortejo f(nebre y tramites cuando se realicen en C.A.B.A.: dentro del radio urbano. En G.B.A.:en el ambito del partido. En el resto del pais: para el retiro del extinto hasta 30 km. y para el traslado al lugar de inhumación hasta 20 km.
Ambito de la cobertura: República Argentina
Traslado: el mismo corresponde para el titular y su grupo familiar primario. Tendran cubierto el traslado, en caso de fallecimiento, los 365 dias del afio, cumpliendo o no funciones, desde el lugar de fallecimiento hasta su lugar de residencia habitual y/o de nacimiento, siempre que el fallecimiento ocurra en la República Argentina.
Dicha cobertura se brindara a traves de prestadores seleccionados por El Surco y no otorga reintegro. Quedan excluidos de este beneficio los adherentes: hijos desde los 25 afios, padres, padres politicos (suegros) y/o hermanos del titular.
Declaración Jurada sobre Personas Politicamente Expuesta (PEP) Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que. SI/NO me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la "Nómina de Personas Politicamente Expuestas" aprobadas por la Unidad de Información Financiera,
Declaración Jurada sobre Sujeto Obligado Manifiesto con caracter de declaración jurada que me encuentro no me encuentro alcanzado como Sujeto Obligado conforme el articulo 20 de la Ley 25.246 y modificatorias. En caso afirmativo adjuntar constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera. En caso de ser Sujeto Obligado declaro bajo juramento que SI/NO cumplo con las disposiciones vigentes en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. Declaración Jurada de Origen y Licitud de Fondos
En cumplimiento de lo establecido en la Ley N° 25.246, Resolución de la Unidad de Información Financiera N° 126/2023, y normas complementarias y concordantes (en adelante la "Normativa") por la presente declaro bajo juramento que los fondos utilizados para las operaciones que se realizan con El Surco Seguros S.A., provienen de actividades licitas y tienen su origen en el desarrollo de las actividades econ6micas indicadas seguidamente El Cliente se compromete a aportar a pedido de El Surco Seguros toda la información/documentación tendiente a acreditar su identidad, personeria, domicilio y cualquier otro dato necesario a criterio de El Surco Seguros para dar cumplimiento a la normativa vigente. El Surco Seguros podra disponer el cese de todos o algunos de los productos / servicios contratados por el Cliente cuando (i) en virtud de la documentación/información aportada no se pudiera dar cumplimiento a la identificación y conocimiento del Cliente, (ii) El Surco Seguros hubiese determinado que el hecho u operación motivo de analisis mereciera la calificación de "sospechoso/a" en los terminos de la normativa aplicable, y/o (iii) las operaciones del Cliente no guarde razonable relación con su actividad u ocupación declarada en la Solicitud: Toda la información aportada por el Cliente tiene caracter de declaración jurada. Asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) dias de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Tomo conocimiento que parte de los datos consignados en la presente solicitud me son requeridos en el cumplimiento de la Ley N° 25.246, Resoluciones de la Unidad de Información Financiera, normativa, modificatorias y complementarias y demas resoluciones que resulten aplicables. Asimismo, declaro conocer que, en función de dicha normativa, "El Surco Seguros S.A." se encuentra facultada a requerirme toda la información necesaria para el cumplimiento de sus disposiciones, al momento de producirse cualquier pago en virtud de la póliza, al verificarse una cesión de derechos o cambios de beneficiarios y al producirse la anulación de la cobertura. En consecuencia, me comprometo expresamente a colaborar con el suministro de la información que me sea requerida en el marco de tal normativa, a la entrega de la documentación correspondiente y de los informes que la respaldan, asi como la provisión de todos aquellos datos que resulten necesarios a efectos que "El Surco Seguros S.A." pueda dar acabado cumplimiento de las obligaciones previstas en la normativa citada. Se deja constancia que la información que se requiere a los fines de la normativa citada, no se considera incumplida de lo dispuesto en el articulo 21 inciso c de la Ley N° 25.246. Se encuentra a disposición del cliente en las oficinas de la Compafiia el texto completo de la Resolución N° 126/2023 de la Unidad de Información Financiera, puede tambien en el sitio www.uif.gob.ar Acepto la adhesión a la póliza digital y tomo conocimiento que en cualquier momento podre solicitar un ejemplar original de la documentación. Autorizo que el pago del premio se debite en mi cuenta o tarjeta de credito antes consignada y acepto que el mismo quede sujeto conforme a los terminos y condiciones establecidos en la clausula de cobranza del premio de las Condiciones Particulares de la póliza.
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interes legitimo al efecto conforme a lo establecido en el articulo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326 - LA DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribuci6n de atender las denuncias y r e c l a m o s q u e s e i n t e r p o n g a n c o n r e l a c i 6 n a l i n c u m p l i m i e n t o d e l a s n o r m a s s o b r e p r o t e c c i 6 n d e d a t o s p e r s o n a l e s .
Esta solicitud esta sujeta a la aprobaci6n de EL SURCO COMPANiA DE SEGUROS S.A. y no establece vinculo contractual alguno hasta su aceptación por parte de la compañia. En cuyo caso la compañia emitira el respectivo certificado de incorporación.
SEGURO DE SEPELIO: Periodo de carencia 30 dias: CEsta carencia se da por cumplida en caso de muerte accidental u homicidio. Exclusión de otros seguros: queda expresamente estipulado que ninguna persona asegurada bajo esta póliza podra estar incorporada o incorporarse en el futuro a otro seguro de sepelio, individual o colectivo, contratado con el Asegurador u otra entidad Aseguradora. En caso de transgresión a lo expuesto precedentemente y en caso de producirse el evento cubierto cada Asegurador contribuira proporcionalmente al monto de su contrato. Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerara aprobada por el contratante si el mismo no reclamara dentro del mes de haber recibido la póliza. (Art. 12° de la Ley de Seguros). La propuesta de contrato de seguro, cualquiera sea su forma, no obliga al asegurado ni a la aseguradora. La propuesta puede supeditarse a l p r e v i o c o n o c i m i e n t o d e l a s c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s . ( A r t . 4 ° d e l a L e y d e S e g u r o s N ° 1 7 . 4 1 8 ) y / o c e r t i fi c a d o individual de cobertura. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, a(n hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riego, hace nulo el contrato. (Art 5° de la Ley de Seguros N° 17.418).
Forma de pago:
Dejo expresa conformidad para que la Dirección Nacional del Servicio Penitenciario Federal descuente de mis haberes, mediante el c6digo 604, l a c u o t a m e n s u a l c o r r e s p o n d i e n t e s a l o s s e g u r o s e l e g i d o s p o r m i e n E l S u r c o C o m p a fi i a d e S e g u r o s S . A . La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo con las Condiciones Generales, Condiciones Generales Especificas y Clausulas Adicionales que declaro conocer y que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ning(n caso otras declaraciones o promesas hechas a/o por intermediarios. Certifico tambien que, los datos consignados en el formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mi conocidos. Comprometiendome, asimismo a pagar la prima que corresponde de acuerdo a las tarifas aprobadas al asegurador por la SSN (Superintendencia de Seguros de la Nación) mas los recargos por tasas, impuestos y sellos autorizados, siendo este el premio por las coberturas solicitadas anteriormente y siempre que el asegurador me comunique la aceptación del seguro en forma fehaciente o me entregue el certificado individual dentro de los 15 dias de la fecha. Acepto en forma expresa y al vencimiento de la vigencia de la póliza colectiva la r e n o v a c i 6 n a u t o m a t i c a d e m i c e r t i fi c a d o i n d i v i d u a l y a c t u a l i z a c i 6 n d e l o s c a p i t a l e s a s e g u r a d o s . Autorizo la entrega del certificado individual por correo electrónico seg(n lo estipulado en el punto 25.3.1 de la Resolución 38.708 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, a la dirección informada en la presente solicitud del seguro. Asimismo, declaro conocer que, en caso de ser aceptada la presente solicitud, la póliza electrónica y/o certificado individual, se encontrara a disposición en www.surcoseguros.com.ar declarado en la presente). Accesos; Póliza electrónica; Usuario; Numero de DNI; Clave: ultimos cuatro numeros del telefono declarado en la presente).
Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo:
El asegurado asume la carga de aportar datos y documentos que sean requeridos por El Surco Compafiia de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la aseguradora dara cumplimiento a las Resoluciones UIF vigentes en la materia.
Detalle de coberturas:
Sepelio: Retiro del óbito, acondicionamiento del cuerpo, tramitaciones, ata(d, cortejo fúnebre, oficio religioso, cremación (hasta la suma establecida en póliza), menor desde 1 mes hasta 7 afios, angelito nacido sin vida hasta 1 mes.
Limite de la prestación: tomando como punto de referencia el domicilio de la empresa funebre se prestaran sin cobro adicional los traslados, cortejo f(nebre y tramites cuando se realicen en C.A.B.A.: dentro del radio urbano. En G.B.A.:en el ambito del partido. En el resto del pais: para el retiro del extinto hasta 30 km. y para el traslado al lugar de inhumación hasta 20 km.
Ambito de la cobertura: República Argentina
Traslado: el mismo corresponde para el titular y su grupo familiar primario. Tendran cubierto el traslado, en caso de fallecimiento, los 365 dias del afio, cumpliendo o no funciones, desde el lugar de fallecimiento hasta su lugar de residencia habitual y/o de nacimiento, siempre que el fallecimiento ocurra en la República Argentina.
Dicha cobertura se brindara a traves de prestadores seleccionados por El Surco y no otorga reintegro. Quedan excluidos de este beneficio los adherentes: hijos desde los 25 afios, padres, padres politicos (suegros) y/o hermanos del titular.
Declaración Jurada sobre Personas Politicamente Expuesta (PEP) Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que. SI/NO me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la "Nómina de Personas Politicamente Expuestas" aprobadas por la Unidad de Información Financiera,
Declaración Jurada sobre Sujeto Obligado Manifiesto con caracter de declaración jurada que me encuentro no me encuentro alcanzado como Sujeto Obligado conforme el articulo 20 de la Ley 25.246 y modificatorias. En caso afirmativo adjuntar constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera. En caso de ser Sujeto Obligado declaro bajo juramento que SI/NO cumplo con las disposiciones vigentes en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. Declaración Jurada de Origen y Licitud de Fondos
En cumplimiento de lo establecido en la Ley N° 25.246, Resolución de la Unidad de Información Financiera N° 126/2023, y normas complementarias y concordantes (en adelante la "Normativa") por la presente declaro bajo juramento que los fondos utilizados para las operaciones que se realizan con El Surco Seguros S.A., provienen de actividades licitas y tienen su origen en el desarrollo de las actividades econ6micas indicadas seguidamente El Cliente se compromete a aportar a pedido de El Surco Seguros toda la información/documentación tendiente a acreditar su identidad, personeria, domicilio y cualquier otro dato necesario a criterio de El Surco Seguros para dar cumplimiento a la normativa vigente. El Surco Seguros podra disponer el cese de todos o algunos de los productos / servicios contratados por el Cliente cuando (i) en virtud de la documentación/información aportada no se pudiera dar cumplimiento a la identificación y conocimiento del Cliente, (ii) El Surco Seguros hubiese determinado que el hecho u operación motivo de analisis mereciera la calificación de "sospechoso/a" en los terminos de la normativa aplicable, y/o (iii) las operaciones del Cliente no guarde razonable relación con su actividad u ocupación declarada en la Solicitud: Toda la información aportada por el Cliente tiene caracter de declaración jurada. Asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) dias de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Tomo conocimiento que parte de los datos consignados en la presente solicitud me son requeridos en el cumplimiento de la Ley N° 25.246, Resoluciones de la Unidad de Información Financiera, normativa, modificatorias y complementarias y demas resoluciones que resulten aplicables. Asimismo, declaro conocer que, en función de dicha normativa, "El Surco Seguros S.A." se encuentra facultada a requerirme toda la información necesaria para el cumplimiento de sus disposiciones, al momento de producirse cualquier pago en virtud de la póliza, al verificarse una cesión de derechos o cambios de beneficiarios y al producirse la anulación de la cobertura. En consecuencia, me comprometo expresamente a colaborar con el suministro de la información que me sea requerida en el marco de tal normativa, a la entrega de la documentación correspondiente y de los informes que la respaldan, asi como la provisión de todos aquellos datos que resulten necesarios a efectos que "El Surco Seguros S.A." pueda dar acabado cumplimiento de las obligaciones previstas en la normativa citada. Se deja constancia que la información que se requiere a los fines de la normativa citada, no se considera incumplida de lo dispuesto en el articulo 21 inciso c de la Ley N° 25.246. Se encuentra a disposición del cliente en las oficinas de la Compafiia el texto completo de la Resolución N° 126/2023 de la Unidad de Información Financiera, puede tambien en el sitio www.uif.gob.ar Acepto la adhesión a la póliza digital y tomo conocimiento que en cualquier momento podre solicitar un ejemplar original de la documentación. Autorizo que el pago del premio se debite en mi cuenta o tarjeta de credito antes consignada y acepto que el mismo quede sujeto conforme a los terminos y condiciones establecidos en la clausula de cobranza del premio de las Condiciones Particulares de la póliza.
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interes legitimo al efecto conforme a lo establecido en el articulo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326 - LA DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribuci6n de atender las denuncias y r e c l a m o s q u e s e i n t e r p o n g a n c o n r e l a c i 6 n a l i n c u m p l i m i e n t o d e l a s n o r m a s s o b r e p r o t e c c i 6 n d e d a t o s p e r s o n a l e s .
Esta solicitud esta sujeta a la aprobaci6n de EL SURCO COMPANiA DE SEGUROS S.A. y no establece vinculo contractual alguno hasta su aceptación por parte de la compañia. En cuyo caso la compañia emitira el respectivo certificado de incorporación.
Acepto los terminos y condiciones
