FORMULARIO DE ALTAS, BAJAS Y MODIFICACIONES DATOS DEL TITULAR Lugar —Capital FederalBuenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del Fuego, Antártida e Isla del Atlántico SurTucumán Fecha Nombre Apellido N.O.U. N° DNI Tel. Celular Número 15 E-mail ACTUALIZAR DOMICILIO, TELEFONO O E-MAIL DEL TITULAR Domicilio – (Calle): Nro: Piso Dpto. Cód. Postal Provincia —Capital FederalBuenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del Fuego, Antártida e Isla del Atlántico SurTucumán Localidad Tel. Celular Número 15 E-mail ¿Desea agregar un plan? PLAN 1 (VIDA, SALUD Y AP): $ 420.-PLAN 2 (VIDA, SALUD Y AP): $ 480.- Datos de los Beneficiarios (completar sólo en caso de que haya seleccionado un plan) Atencion! Los beneficiarios (Principales y Subsidiarios) se van agregando uno por uno. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Beneficiario”. SEÑOR ASEGURADO: designar sus beneficiarios en la cobertura que está contratando es un derecho que usted posee.Beneficiarios Principales para el Seguro de Vida (la suma del % de beneficio tiene que ser del 100%). # Nombre Apellido Tipo y N° de Doc. Parentesco Fecha Nacimiento % de Beneficio 1 —MadrePadreMadre PolíticaPadre PolíticoHermano/aConyugue o convivienteHijoOtros Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Beneficiario Beneficiario/s sin informar # Nombre Apellido Tipo y N° de Doc. Parentesco Fecha Nacimiento % de Beneficio Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Tipo y N° de Doc. Parentesco Fecha Nacimiento. % de Beneficio 1 2 3 4 5 6 7 8 Atencion! Los beneficiarios subsidiarios se van agregando uno por uno. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Beneficiario subsidiario”. Si el o los beneficiarios principales no pudieran cobrar el beneficio por estar fallecidos o imposibilitados legalmente, el mismo se liquidará, en su defecto, a los beneficiarios subsidiariosBeneficiarios Subsidiarios para el Seguro de Vida (la suma del % de beneficio tiene que ser del 100%). # Nombre Apellido Tipo y N° de Doc. Parentesco Fecha Nacimiento % de Beneficio 1 —MadrePadreMadre PolíticaPadre PolíticoHermano/aConyugue o convivienteHijoOtros Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Beneficiario subsidiario Beneficiario/s subsidiario/s sin informar # Nombre Apellido Tipo y N° de Doc. Parentesco Fecha Nacimiento % de Beneficio Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Tipo y N° de Doc. Parentesco Fecha Nacimiento. % de Beneficio 1 2 3 4 5 6 En caso de no indicar %, se entenderá que será por partes iguales entre todos los beneficiarios declarados, tanto principales como subsidiarios. (*) Se entiende por Grupo Familiar Primario al Titular, cónyuge y/o conviviente, hijos menores de 25 años e hijos discapacitados sin límite de edad. (**) Cardiopulmonar, Hígado, Médula Osea: $300.000.- Corazón, Pulmón y Páncreas $ 255.000.- Riñon $ 115.000.- Córnea $ 28.500.- (***) En caso de fallecimiento del/la cónyuge y/o conviviente el beneficiario del cobro de la Suma Asegurada será el titular del presente certificado. Acaecido el siniestro deberá igualmente acreditar el vínculo correspondiente.- Por la presente solicito a El Surco Compañía de Seguros la siguiente actualización de mis coberturas ALTAS Grupo Familiar Primario (sin costo extra): Atencion! Las personas a dar de alta se van agregando de a una. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Persona”. # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco 1 Nombre Apellido Fecha Nac. Edad DNI Parentesco —Cónyugue o ConvivienteHijos hasta 24 años inclusiveHijos con capacidades diferentes Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Persona Alta de miembros del Grupo Familiar Primario sin informar # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) Adherentes (con costo adicional) Atencion! Las personas a dar de alta se van agregando de a una. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Persona”. # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco 1 Nombre Apellido Fecha Nac. Edad DNI Parentesco —MadrePadreMadre PolíticaPadre PolíticoHermano/aHijos mayores de 24 años Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Persona Alta de Adherente/s sin informar # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) Beneficiarios para Planes Atencion! Las personas a dar de alta se van agregando de a una. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Persona”. # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco 1 Nombre Apellido Fecha Nac. Edad DNI Parentesco —MadrePadreMadre PolíticaPadre PolíticoHermano/aHijo/aCónyugueConvivienteHijo Discapacitado Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Persona Alta de Beneficiarios para Planes sin informar # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) Comentario BAJAS Atencion! Las personas a dar de baja se van agregando de a una. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Persona”. Grupo Familiar Primario (sin costo extra): # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco 1 Nombre Apellido Fecha Nac. Edad DNI Parentesco —MadrePadreHermano/aHijo/aCónyugueConvivienteHijo Discapacitado Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Persona Baja de miembros del Grupo Familiar Primario sin informar # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) Adherentes (con costo adicional) Atencion! Las personas a dar de baja se van agregando de a una. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Persona”. # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco 1 Nombre Apellido Fecha Nac. Edad DNI Parentesco —Madre PolíticaPadre PolíticoHermano/aHijo/aCónyugueConvivienteHijo Discapacitado Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Persona Baja de Adherente/s sin informar # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) Beneficiarios para Planes Atencion! Las personas a dar de baja se van agregando de a una. Rellene todos los campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Persona”. # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco 1 Nombre Apellido Fecha Nac. Edad DNI Parentesco —MadrePadreMadre PolíticaPadre PolíticoHermano/aHijo/aCónyugueConvivienteHijo Discapacitado Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Agregar Persona Baja de Beneficiarios para Planes sin informar # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco Deslize para visualiar todos los datos de la tabla Borrar el último # Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) # Nombre(*) Apellido (*) Fecha Nac. (*) Edad DNI (*) Parentesco (*) Comentario Deja este campo en blanco, por favor.
