Solicitud de cobertura de seguro de Sepelio Colectivo

DÉBITO EN SUELDO

Tomador: Dirección Nacional del Servicio Penitenciario Federal / CUIT N° 30-54667154-9

El abajo firmante, solicita a EL SURCO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. un seguro por las secciones detalladas por el término de 12 meses basado en las siguientes declaraciones:

Seguro Colectivo de Sepelio – Cobertura Prestacional – Período de Carencia: 30 días

Datos del Solicitante
PERSONAS A INCLUIR EN LA COBERTURA DE SEPELIO
Grupo Familiar Primario (sin costo extra):

Cónyuge o conviviente, hijos menores de 25 años de edad e hijos con capacidades diferentes sin límite de edad.

# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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(*) Se entiende por grupo familiar primario al Titular, cónyuge o conviviente, hijos menores de 25 años de edad e hijos con capacidades diferentes sin límite de edad.

COSTO DEL SEGURO POR TITULAR Y GRUPO FAMILIAR PRIMARIO:

Grupo Familiar Secundario (con costo extra)

Hijos mayores de 24 años, abonando $ 100.- mensuales por cada uno.

Padres y padres políticos del Titular, abonando $ 150.- mensuales por cada uno.

# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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COSTO TOTAL Y MENSUAL DEL SEGURO DE SEPELIO COLECTIVO:
Forma de pago:

Dejo expresa conformidad que El Servicio Penitenciario Federal descuente mis Haberes, la cuota mensual correspondiente a los seguros elegidos mas arriba tomados por mi en El Surco Cia de Seguros.

La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo a las Condiciones Generales, Condiciones Generales Especificas y Clausulas Adicionales que declaro conocer y que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a o por intermediarios, y certifico que los datos consignados en el formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mi conocidos; comprometiéndome asimismo, a pagar la prima que corresponde, de acuerdo a las tarifas aprobadas al Asegurador por la autoridad citada mas los recargos por impuestos, sellos, etc., autorizados siendo el premio por las coberturas solicitadas el indicado mas arriba y siempre que el asegurador me comunique la aceptación del seguro en forma fehaciente o me entregue el certificado individual dentro de los 15 días de la fecha.

Acepto en forma expresa y al vencimiento de la vigencia de la Póliza colectiva la renovación automática de la misma  y actualización de los capitales asegurados.

Autorizo la entrega del certificado individual por correo electrónico según lo estipulado en el punto 25 3 1 de la Resolución 38.708 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, a la dirección informada en la presente solicitud del seguro. Asimismo, declaro conocer que en caso de ser aceptada la presente solicitud, la póliza electrónica y/o certificado individual, se encontrará a disposición en: https://online.surcoseguros.com.ar/ (Usuario: Numero de DNI, Contraseña: últimos 4 números del teléfono declarado en la presente).


Advertencia:

La compañía no pagara indeterminación prevista en esta póliza cuando el hecho desencadenante de la patología a tratar sea consecuencia directa de enfermedades preexistentes del Asegurado la fecha de inicio de la vigencia de la póliza o del certificado individual, según corresponda. La presente exclusión no sera de aplicación cuando la Compañía solicite requisitos de asegurabilidad o utilice las Condiciones Especificas – Carencia.

La cobertura comenzará a las 12 horas del día indicado en las Condiciones Particulares, considerando la Fecha de Vigencia Inicial y el Periodo de Carencia estipulado para cada una de las mismas. La cobertura finalizará al presentarse alguna de las situaciones previstas en el art, 8º de las Condiciones Generales- Seguros Colectivos.

Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerará aprobada por el Contratante sino reclama dentro del mes de haber recibido la poliza. (art. 12º de la Ley de Seguros).

La propuesta del contrato de seguro, cualquiera sea su forma, no obliga al Asegurado ni a la Aseguradora. La propuesta puede supeditarse al previo conocimiento de las condiciones generales.
(Articulo 4º de la Ley de Seguros Nº 17.418) y/o certificado individual de cobertura.
Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de los peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, se hace nulo el contrato


IMPORTANTE: PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO.

El asegurado asume la carga de aportar los datos y documentos que le sean requeridos por El Surco Cía. de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activo y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la Aseguradora dará cumplimiento a lo establecido en las Resoluciones.