Formulario de altas y modificaciones para el personal Retirado, Pensionado y Jubilado que ya se encuentra asegurado con EL SURCO COMPAÑIA DE SEGUROS S.A
TOMADOR: CONTADURÍA GENERAL DEL EJÉRCITO/ CUIT N° 30-54669051-9
El abajo firmante, solicita a EL SURCO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. un seguro por las secciones detalladas por el término de 12 meses basado en las siguientes declaraciones:
COMPLETAR DATOS OBLIGATORIOS DEL TITULAR SOLICITANTE
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Solo numeros
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0
Caracteristica
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-
15
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Número
DESCRIPCION DE PRODUCTOS - COSTO MENSUAL
COBERTURA: SEPELIO PRESTACIONAL
Adherentes que se pueden agregar a los planes familiares:
Grupo 1 - Padres del Titular y Padres Politicos del Titular
$2.062 por persona
Grupo 2 - Hermano/a del Titular, Hijos de 25 años o mas, Nietos a cargo
$326 por persona
COBERTURA: VIDA (SOLAMENTE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA)
-
$5.799
-
$9.665
COBERTURA: VIDA AMPLIADO, INCLUYE VIDA (SOLAMENTE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA) + SEPELIO PRESTACIONAL
-
$5.799
Desea incluir a su cónyuge en el Seguro de Vida
El costo mensual y las sumas aseguradas son por asegurado
LOS PRECIOS DE LOS PRODUCTOS INCLUYEN TASAS, IMPUESTOS Y SELLADOS PROVINCIALES
Datos Personales del Titular
Datos del Grupo Familiar Primario y Adherentes
Atencion! GRUPO FAMILIAR PRIMARIO: Titular, cónyuge y/o conviviente (edad máxima de ingreso 64 años). Hijos menores de 25 años e hijos con
capacidades diferentes legalmente a cargo sin limite de edad.
Aclaración: cuando se habla de cónyuge y/o conviviente se refiere a la pareja del titular, y no a cualquier otro familiar que pueda vivir en su
domicilio.
ADHERENTE: Padres, padres políticos, hermanos del titular e hijos mayores de 25 años (en todos los casos la edad máxima de ingreso es de 74
años).
Atencion! Los asegurados se van agregando uno por uno. Rellene todos los
campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Asegurado”.
Personas Incluidas – (Grupo Familiar Primario y/o Adherentes)
| # | Nombre | Apellido | Fecha de Nacimiento | DNI | Parentesco | Tipo | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
Grupo Familiar / Adherentes sin informar
Datos de los Beneficiarios (completar sólo en caso
de que haya seleccionado un plan)
Beneficiarios Principales para el Seguro de Vida y Accidentes Personales (la suma del % de beneficio tiene que ser como máximo del 100%). De no llegar a ese % el remanente sera a beneficio de los herederos legales). En caso que el beneficiario sea menor de 18 años, la indemnización se abonará a su representante legal. Se debera acreditar vinculo al momento del siniestro.
En caso de no indicar %, se entenderá que será por partes iguales entre todos los beneficiarios declarados.
Atencion! Los beneficiarios se van agregando uno por uno. Rellene todos los
campos de la tabla y haga click en el boton “Agregar Beneficiario”.
SEÑOR ASEGURADO: Designar sus beneficiarios en la cobertura que está contratando es un
derecho que usted posee. La no designación de beneficiarios, o su designación errónea puede
implicar demoras en el trámite de cobro del beneficio. Asimismo, usted tiene derecho a
efectuar o modificar su designación en cualquier momento. Beneficiarios Principales para el Seguro de Vida y Accidentes Personales (la suma del % de beneficio tiene que ser como máximo del 100%). De no llegar a ese % el remanente sera a beneficio de los herederos legales). En caso que el beneficiario sea menor de 18 años, la indemnización se abonará a su representante legal. Se debera acreditar vinculo al momento del siniestro.
| # | Nombre | Apellido | Tipo y N° de Doc. | Parentesco | Fecha De Nacimiento | %De Beneficio |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
Beneficiario/s sin informar
En caso de no indicar %, se entenderá que será por partes iguales entre todos los beneficiarios declarados.
En caso de fallecimiento del/la cónyuge y/o conviviente el beneficiario del cobro de la
Suma Asegurada será el titular del presente certificado.
Acaecido el siniestro deberá igualmente acreditar el vínculo correspondiente.-
En caso de querer dar de baja alguna persona o algún producto de su cobertura por favor contactarse a retirados@surcoseguros.com.ar informando su número de DNI y la baja que desea realizar
Aclaraciones:
EDADES MÁXIMAS DE INGRESO Y PERMANENCIA
Titular 74 años (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente a la compañía). Edad máxima de permanencia: sin límite.
Adherentes: 74 años (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente en la compañía). Edad máxima de permanencia: sin límite mientras el titular se encuentre
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
SEGURO DE SEPELIO: carencia de 30 días (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente en la compañía).
SEGURO DE VIDA: Pcláusula de Enfermedades Preexistentes (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente en la compañía). La compañía no abonará indemnización alguna cuando el fallecimiento del asegurado se produzca como consecuencia de enfermedades preexistentes durante los primeros doce (12) meses de vigencia del certificado individual. Enfermedades Preexistentes: cualquier enfermedad o condición que el asegurado padeciera, diagnosticada con anterioridad a su incorporación o reincorporación al seguro y que fuera causa directa del fallecimiento
Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerara aprobada por el contratante si el mismo no reclamara dentro del mes de haber recibido la póliza. (Art. 12° de la Ley de Seguros). La propuesta de contrato de seguro, cualquiera sea su forma, no obliga al asegurado ni a la aseguradora. La propuesta puede supeditarse al previo conocimiento de las condiciones generales. (Art. 4° de la Ley de Seguros N° 17.418) y/o certificado individual de cobertura. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riego, hace nulo el contrato. (Art 5° de la Ley de Seguros N° 17.418).
La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo con las Condiciones Generales, Condiciones Generales Especificas y Clausulas Adicionales que declaro conocer y que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a/o intermediarios. Certifico también que, los datos consignados en el formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mi conocidos. Comprometiéndome, asimismo a pagar la prima que corresponde de acuerdo a las tarifas aprobadas al asegurador por la SSN (Superintendencia de Seguros de la Nación) más los recargos por tasas, impuestos y sellos autorizados, siendo éste el premio por las coberturas solicitadas anteriormente y siempre que el asegurador me comunique la aceptación del seguro en forma fehaciente o me entregue el certificado individual dentro de los 15 días de la fecha. Acepto en forma expresa y al vencimiento de la vigencia de la póliza colectiva la Renovación automática de mi certificado individual y actualización de los capitales asegurados. Autorizo la entrega del certificado individual por correo electrónico según lo estipulado en el la punto 25.3.1 de la Resolución 38.708 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, a la dirección informada en la presente solicitud del seguro. Asimismo, declaro conocer que, en caso de ser aceptada la presente solicitud, póliza electrónica y/o certificado individual, se encontrará a disposición en www.surcoseguros.com.ar Accesos; Póliza electrónica; Usuario; Número de DNI; Clave: últimos cuatro números del teléfono declarado en la presente).
Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.
El asegurado asume la carga de aportar datos y documentos que sean requeridos por El Surco Compañía de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la aseguradora dará cumplimiento a las Resoluciones UIF vigentes en la materia/
Declaración Jurada sobre Personas Políticamente Expuesta (PEP)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que. SI NO me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la “Nómina de Personas Políticamente Expuestas” aprobadas por la Unidad de Información Financiera, que declaro conocer y aceptar de conformidad. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo. Declaración Jurada sobre Sujeto Obligado Manifiesto con carácter de declaración jurada que me encuentro no me encuentro alcanzado como Sujeto Obligado conforme el artículo 20 de la Ley 25.246 y modificatorias. En caso afirmativo adjuntar constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera. En caso de ser Sujeto Obligado declaro bajo juramento que SI NO cumplo con las disposiciones vigentes en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.
Declaración Jurada de Origen y Licitud de Fondos En cumplimiento de lo establecido en la Ley N° 25.246, Resolución de la Unidad de Información Financiera N° 126/2023, y normas complementarias y concordantes (en adelante la “Normativa”) por la presente declaro bajo juramento que los fondos utilizados para las operaciones que se realizan con El Surco Seguros S.A., provienen de actividades licitas y tienen su origen en el desarrollo de las actividades económicas indicadas seguidamente.
____________________________________________________________________________________
El Cliente se compromete a aportar a pedido de El Surco Compañía de Seguros S.A. toda la información/documentación tendiente a acreditar su identidad, personería, domicilio y cualquier otro dato necesario a criterio de El Surco Compañía de Seguros S.A. para dar cumplimiento a la normativa vigente. El Surco Compañía de Seguros S.A. podrá disponer el cese de todos o algunos de los productos / servicios contratados por el Cliente cuando (i) en virtud de la documentación/información aportada no se pudiera dar cumplimiento a la identificación y conocimiento del Cliente, (ii) El Surco Compañía de Seguros S.A. hubiese determinado que el hecho u operación motivo de análisis mereciera la calificación de “sospechoso/a” en los términos de la normativa aplicable, y/o (iii) las operaciones del Cliente no guarde razonable relación con su actividad u ocupación declarada en la Solicitud: Toda la información aportada por el Cliente tiene carácter de declaración jurada.
Asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Tomo conocimiento que parte de los datos consignados en la presente solicitud me son requeridos en el cumplimiento de la Ley N° 25.246, Resoluciones de la Unidad de Información Financiera, normativa, modificatorias y complementarias y demás resoluciones que resulten aplicables. Asimismo, declaro conocer que, en función de dicha normativa, “El Surco Compañía de Seguros S.A.” se encuentra facultada a requerirme toda la información necesaria para el cumplimiento de sus disposiciones, al momento de producirse cualquier pago en virtud de la póliza, al verificarse una cesión de derechos o cambios de beneficiarios y al producirse la anulación de la cobertura. En consecuencia, me comprometo expresamente a colaborar con el suministro de la información que me sea requerida en el marco de tal normativa, a la entrega de la documentación correspondiente y de los informes que la respaldan, así como la provisión de todos aquellos datos que resulten necesarios a efectos que “El Surco Compañía de Seguros S.A.” pueda dar acabado cumplimiento de las obligaciones previstas en la normativa citada.
Se deja constancia que la información que se requiere a los fines de la normativa citada, no se considera incumplida de lo dispuesto en el artículo 21 inciso c de la Ley N° 25.246. Se encuentra a disposición del cliente en las oficinas de la Compañía el texto completo de la Resolución N° 126/2023 de la Unidad de Información Financiera, puede también en el sitioswww.uif.gob.ar Acepto la adhesión a la póliza digital y tomo conocimiento que en cualquier momento podré solicitar un ejemplar original de la documentación. Autorizo que el pago del premio se debite en mi cuenta o tarjeta de crédito antes consignada y acepto que el mismo quede sujeto conforme a los términos y condiciones establecidos en la cláusula de cobranza del premio de las Condiciones Particulares de la póliza. El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme a lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326 - LA DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales
Esta solicitud está sujeta a la aprobación de EL SURCO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. y no establece vínculo contractual alguno hasta su aceptación por parte de la compañía. En cuyo caso la compañía emitirá el respectivo certificado de incorporación.
EDADES MÁXIMAS DE INGRESO Y PERMANENCIA
Titular 74 años (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente a la compañía). Edad máxima de permanencia: sin límite.
Adherentes: 74 años (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente en la compañía). Edad máxima de permanencia: sin límite mientras el titular se encuentre
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
SEGURO DE SEPELIO: carencia de 30 días (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente en la compañía).
SEGURO DE VIDA: Pcláusula de Enfermedades Preexistentes (solo para nuevas altas, no aplica para personas aseguradas previamente en la compañía). La compañía no abonará indemnización alguna cuando el fallecimiento del asegurado se produzca como consecuencia de enfermedades preexistentes durante los primeros doce (12) meses de vigencia del certificado individual. Enfermedades Preexistentes: cualquier enfermedad o condición que el asegurado padeciera, diagnosticada con anterioridad a su incorporación o reincorporación al seguro y que fuera causa directa del fallecimiento
Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerara aprobada por el contratante si el mismo no reclamara dentro del mes de haber recibido la póliza. (Art. 12° de la Ley de Seguros). La propuesta de contrato de seguro, cualquiera sea su forma, no obliga al asegurado ni a la aseguradora. La propuesta puede supeditarse al previo conocimiento de las condiciones generales. (Art. 4° de la Ley de Seguros N° 17.418) y/o certificado individual de cobertura. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riego, hace nulo el contrato. (Art 5° de la Ley de Seguros N° 17.418).
La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo con las Condiciones Generales, Condiciones Generales Especificas y Clausulas Adicionales que declaro conocer y que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a/o intermediarios. Certifico también que, los datos consignados en el formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mi conocidos. Comprometiéndome, asimismo a pagar la prima que corresponde de acuerdo a las tarifas aprobadas al asegurador por la SSN (Superintendencia de Seguros de la Nación) más los recargos por tasas, impuestos y sellos autorizados, siendo éste el premio por las coberturas solicitadas anteriormente y siempre que el asegurador me comunique la aceptación del seguro en forma fehaciente o me entregue el certificado individual dentro de los 15 días de la fecha. Acepto en forma expresa y al vencimiento de la vigencia de la póliza colectiva la Renovación automática de mi certificado individual y actualización de los capitales asegurados. Autorizo la entrega del certificado individual por correo electrónico según lo estipulado en el la punto 25.3.1 de la Resolución 38.708 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, a la dirección informada en la presente solicitud del seguro. Asimismo, declaro conocer que, en caso de ser aceptada la presente solicitud, póliza electrónica y/o certificado individual, se encontrará a disposición en www.surcoseguros.com.ar Accesos; Póliza electrónica; Usuario; Número de DNI; Clave: últimos cuatro números del teléfono declarado en la presente).
Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.
El asegurado asume la carga de aportar datos y documentos que sean requeridos por El Surco Compañía de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la aseguradora dará cumplimiento a las Resoluciones UIF vigentes en la materia/
Declaración Jurada sobre Personas Políticamente Expuesta (PEP)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que. SI NO me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la “Nómina de Personas Políticamente Expuestas” aprobadas por la Unidad de Información Financiera, que declaro conocer y aceptar de conformidad. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo. Declaración Jurada sobre Sujeto Obligado Manifiesto con carácter de declaración jurada que me encuentro no me encuentro alcanzado como Sujeto Obligado conforme el artículo 20 de la Ley 25.246 y modificatorias. En caso afirmativo adjuntar constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera. En caso de ser Sujeto Obligado declaro bajo juramento que SI NO cumplo con las disposiciones vigentes en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.
Declaración Jurada de Origen y Licitud de Fondos En cumplimiento de lo establecido en la Ley N° 25.246, Resolución de la Unidad de Información Financiera N° 126/2023, y normas complementarias y concordantes (en adelante la “Normativa”) por la presente declaro bajo juramento que los fondos utilizados para las operaciones que se realizan con El Surco Seguros S.A., provienen de actividades licitas y tienen su origen en el desarrollo de las actividades económicas indicadas seguidamente.
____________________________________________________________________________________
El Cliente se compromete a aportar a pedido de El Surco Compañía de Seguros S.A. toda la información/documentación tendiente a acreditar su identidad, personería, domicilio y cualquier otro dato necesario a criterio de El Surco Compañía de Seguros S.A. para dar cumplimiento a la normativa vigente. El Surco Compañía de Seguros S.A. podrá disponer el cese de todos o algunos de los productos / servicios contratados por el Cliente cuando (i) en virtud de la documentación/información aportada no se pudiera dar cumplimiento a la identificación y conocimiento del Cliente, (ii) El Surco Compañía de Seguros S.A. hubiese determinado que el hecho u operación motivo de análisis mereciera la calificación de “sospechoso/a” en los términos de la normativa aplicable, y/o (iii) las operaciones del Cliente no guarde razonable relación con su actividad u ocupación declarada en la Solicitud: Toda la información aportada por el Cliente tiene carácter de declaración jurada.
Asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Tomo conocimiento que parte de los datos consignados en la presente solicitud me son requeridos en el cumplimiento de la Ley N° 25.246, Resoluciones de la Unidad de Información Financiera, normativa, modificatorias y complementarias y demás resoluciones que resulten aplicables. Asimismo, declaro conocer que, en función de dicha normativa, “El Surco Compañía de Seguros S.A.” se encuentra facultada a requerirme toda la información necesaria para el cumplimiento de sus disposiciones, al momento de producirse cualquier pago en virtud de la póliza, al verificarse una cesión de derechos o cambios de beneficiarios y al producirse la anulación de la cobertura. En consecuencia, me comprometo expresamente a colaborar con el suministro de la información que me sea requerida en el marco de tal normativa, a la entrega de la documentación correspondiente y de los informes que la respaldan, así como la provisión de todos aquellos datos que resulten necesarios a efectos que “El Surco Compañía de Seguros S.A.” pueda dar acabado cumplimiento de las obligaciones previstas en la normativa citada.
Se deja constancia que la información que se requiere a los fines de la normativa citada, no se considera incumplida de lo dispuesto en el artículo 21 inciso c de la Ley N° 25.246. Se encuentra a disposición del cliente en las oficinas de la Compañía el texto completo de la Resolución N° 126/2023 de la Unidad de Información Financiera, puede también en el sitioswww.uif.gob.ar Acepto la adhesión a la póliza digital y tomo conocimiento que en cualquier momento podré solicitar un ejemplar original de la documentación. Autorizo que el pago del premio se debite en mi cuenta o tarjeta de crédito antes consignada y acepto que el mismo quede sujeto conforme a los términos y condiciones establecidos en la cláusula de cobranza del premio de las Condiciones Particulares de la póliza. El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme a lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326 - LA DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley N° 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales
Esta solicitud está sujeta a la aprobación de EL SURCO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. y no establece vínculo contractual alguno hasta su aceptación por parte de la compañía. En cuyo caso la compañía emitirá el respectivo certificado de incorporación.
Acepto los terminos y condiciones
