Solicitud de Cobertura de Seguro Individual de Sepelio

Resolución S.S.N N° 37072/12

Datos Personales

Solicito el plan de Seguro Individual de Sepelio – Cobertura Prestacional – de El Surco Cia. de Seguros S.A. por la suma que tengo o pueda tener derecho en las condiciones convenidas con la aseguradora a quien me comprometo a abonar el premio correspondiente.

Formas de Pago

Conforme a las Condiciones Generales Comunes

Solicito la inclusión de mi grupo familiar primario (*).

Fecha máxima de ingreso: 74 años

# Nombre y Apellido Fec. Nac. Edad DNI Parentesco
1
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# Nombre y Apellido Fec. Nac. Edad DNI Parentesco
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Plazo de Carencia: 30 días corridos excepto por muerte accidental.

Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.

El asegurado asume la carga de aportar los datos y documentos que le sean requeridos por El Surco Cía. de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activo y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la Aseguradora dará cumplimiento a lo establecido en las Resoluciones UIF vigentes en la materia.

Artículo 5 de la ley 17418.

«Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de los peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, se hace nulo el contrato»

Exclusión de Otros Seguros.

Queda expresamente estipulado que ninguna de las personas aseguradas bajo esta póliza podrá ser incorporada o incorporarse en el futuro a otro seguro de sepelio, individual o colectivo, contratado con El Surco Cía. de Seguros u otra entidad aseguradora. En caso de trasgresión a lo expuesto precedentemente y en caso de producirse el evento cada asegurador contribuirá proporcionalmente al monto de su contrato.

* Se entiende por Grupo Familiar Primario al Titular, Cónyuge y/o Conviviente e Hijos hasta 25 años e hijos incapacitados que se encuentren legalmente a cargo del titular sín límite de edad. Para asegurar a Padres y Padres Políticos se debe generar una nueva solicitud por cada uno.-

Términos y Condiciones

La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo a las Condiciones Generales, Condiciones Generales Especificas y Clausulas Adicionales que declaro conocer y que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a o por intermediarios, y certifico que los datos consignados en el formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mi conocidos; comprometiéndome asimismo, a pagar la prima que corresponde, de acuerdo a las tarifas aprobadas al Asegurador por la autoridad citada mas los recargos por impuestos, sellos, etc., autorizados siendo el premio por las coberturas solicitadas el indicado mas arriba y siempre que el asegurador me comunique la aceptación del seguro en forma fehaciente o me entregue la póliza individual dentro de los 15 días de la fecha.

Acepto en forma expresa y al vencimiento de la vigencia de la Póliza colectiva la renovación automática de la misma y actualización de los capitales asegurados.