Solicitud de Cobertura de Seguro de sepelio, vida, salud y accidentes personales colectivo

DÉBITO EN SUELDO

Tomador: ContadurÍa General del EjÉrcito/ CUIT N° 30-54669051-9

El abajo firmante, solicita a EL SURCO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. un seguro por las secciones detalladas por el término de 12 meses basado en las siguientes declaraciones:

Datos Personales
SEGURO DE SEPELIO – (Grupo Familiar Primario) (*)
Cobertura
Cobertura Prestacional
Adherentes (Padres y Padres políticos hasta 64 años e hijos mayores de 25 años) $78.- por adherente
SEGURO DE VIDA – Titular y Cónyuge PLAN 1 PLAN 2
Cobertura Sumas Aseguradas
Muerte por cualquier causa $120.000.- $120.000.-
SEGURO DE SALUD – (Grupo Familiar Primario) (*)
Cobertura Carencia Sumas Aseguradas
Intervenciones Quirúrjicas de Alta Complejidad 90 días

Nivel 1: $43.200.-

Nivel 2: $86.400.-

Nivel 1: $43.200.-

Nivel 2: $86.400.-

Trasplante de órganos (**) 120 días S/ Detalle más abajo S/ Detalle más abajo
Reintegro por gastos de Prótesis 90 días $28.800.- $43.200.-
Enfermedades Críticas 60 días $43.200.- $50.400.-
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES – Solo Titular
Cobertura Sumas Aseguradas
Muerte Accidental $384.000.- $456.000.-
Invalidéz Total y/o Parcial Permanente como consecuencia de accidente $384.000.- $456.000.-
Reintegro de Gástos Médicos por asistencia médico farmacéutica $3600.- $4320.-
PERSONAS INCLUIDAS EN LA COBERTURA DE SEPELIO, VIDA Y SALUD – (Grupo Familiar Primario) (*)
# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
1
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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ADHERENTES A INCLUIR EN LA COBERTURA DE SEPELIO
# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
1
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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# Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Edad DNI Parentesco
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SEÑOR ASEGURADO: designar sus beneficiarios en la cobertura que está contratando es un derecho que usted posee. La no designación de beneficiarios, o su designación errónea puede implicar demoras en el trámite de cobro del beneficio. Asimismo, usted tiene derecho a efectuar o modificar su designación en cualquier momento, por escrito sin ninguna otra formalidad.
Beneficiarios Principales para el Segudo de Vida (la suma del % de beneficio tiene que ser del 100%). En caso de minoridad del beneficio (menor de 18 años), la indemnización se abonará a su representante legal. Se deberá acreditar el vínculo al momento del siniestro. (***)
Apellido y Nombre Tipo y N° de Doc. Parentesco Fecha Nacim. % de Beneficio

Si el o los beneficiarios principales no pudieran cobrar el beneficio por estar fallecidos o imposibilitados legalmente, el mismo se liquidará, en su defecto, a los beneficiarios subsidiarios
Beneficiarios Subsidiarios para el Segudo de Vida (la suma del % de beneficio tiene que ser del 100%).

Deslize para visualiar todos los datos de la tabla

En caso de no indicar %, se entenderá que será por partes iguales entre todos los beneficiarios declarados, tanto principales como subsidiarios.

(*) Se entiende por Grupo Familiar Primario al Titular, cónyuge y/o conviviente, hijos menores de 25 años e hijos discapacitados sin límite de edad.

(**) Cardiopulmonar, Hígado, Médula Osea: $252.000.- Corazón, Pulmón y Páncreas $ 216.000.- Riñon $ 96.000.- Córnea $ 24.000.-

(***) En caso de fallecimiento del/la cónyuge y/o conviviente el beneficiario del cobro de la Suma Asegurada será el titular del presente certificado.
Acaecido el siniestro deberá igualmente acreditar el vínculo correspondiente.-

Seleccione las opciones deseadas
Forma de pago:

Dejo expresa conformidad que Contaduría General del Ejercito descuente mis Haberes, la cuota mensual correspondiente a los seguros elegidos mas arriba tomados por mi en El Surco Cia de Seguros.

La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo a las Condiciones Generales, Condiciones Generales Especificas y Clausulas Adicionales que declaro conocer y que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a o por intermediarios, y certifico que los datos consignados en el formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mi conocidos; comprometiéndome asimismo, a pagar la prima que corresponde, de acuerdo a las tarifas aprobadas al Asegurador por la autoridad citada mas los recargos por impuestos, sellos, etc., autorizados siendo el premio por las coberturas solicitadas el indicado mas arriba y siempre que el asegurador me comunique la aceptación del seguro en forma fehaciente o me entregue el certificado individual dentro de los 15 días de la fecha.

Acepto en forma expresa y al vencimiento de la vigencia de la Póliza colectiva la renovación automática de la misma  y actualización de los capitales asegurados.

Autorizo la entrega del certificado individual por correo electrónico según lo estipulado en el punto 25 3 1 de la Resolución 38.708 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, a la dirección informada en la presente solicitud del seguro. Asimismo, declaro conocer que en caso de ser aceptada la presente solicitud, la póliza electrónica y/o certificado individual, se encontrará a disposición en: https://online.surcoseguros.com.ar/ (Usuario: Numero de DNI, Contraseña: últimos 4 números del teléfono declarado en la presente).


Advertencia:

La compañía no pagara indeterminación prevista en esta póliza cuando el hecho desencadenante de la patología a tratar sea consecuencia directa de enfermedades preexistentes del Asegurado la fecha de inicio de la vigencia de la póliza o del certificado individual, según corresponda. La presente exclusión no sera de aplicación cuando la Compañía solicite requisitos de asegurabilidad o utilice las Condiciones Especificas – Carencia.

La cobertura comenzará a las 12 horas del día indicado en las Condiciones Particulares, considerando la Fecha de Vigencia Inicial y el Periodo de Carencia estipulado para cada una de las mismas. La cobertura finalizará al presentarse alguna de las situaciones previstas en el art, 8º de las Condiciones Generales- Seguros Colectivos.

Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerará aprobada por el Contratante sino reclama dentro del mes de haber recibido la poliza. (art. 12º de la Ley de Seguros).

La propuesta del contrato de seguro, cualquiera sea su forma, no obliga al Asegurado ni a la Aseguradora. La propuesta puede supeditarse al previo conocimiento de las condiciones generales.
(Articulo 4º de la Ley de Seguros Nº 17.418) y/o certificado individual de cobertura.
Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de los peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, se hace nulo el contrato


IMPORTANTE: PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO.

El asegurado asume la carga de aportar los datos y documentos que le sean requeridos por El Surco Cía. de Seguros en virtud de lo establecido por las normas vigentes en materia de prevención de lavado de activo y financiamiento del terrorismo. Caso contrario, la Aseguradora dará cumplimiento a lo establecido en las Resoluciones.